健保住院 明年起定額支付 (轉貼)健保住院 明年起定額支付 〔記者魏怡嘉∕台北報導〕健保住院病患支付標準將有重大變革！現行病患住院依住院天數及實際治療內容實報實銷支付方式，將自明年一月起陸續改採DRGs（診斷關聯群）「包裹」支付。也就是說，同一種病，不論採用哪種治療方式、藥物、住院天數，將只有一種支付價格。現行遇到病情棘手的患者，由於可實報實銷，即使健保支付不是那麼足夠，只要醫院能自行吸收，大多能讓病患康復後再出院，DRGs實施後，由於支付採定額方式，加上對於複雜病患的支付較現行低，有病患擔心，醫院有可能拒收較複雜的病患，或是要求病患提早出院。防趕病患出院 擬配套加強審查健保局醫管處經理沈茂庭回應表示，實施DRGs後，會配套針對病患住院天數、出院的適當性及醫療服務的完整性加強審查，病患未康復就被醫院趕出院，健保局可依照之後的就醫紀錄稽查，甚至核刪費用，未來應會訂定罰則。至於輕病重醫的問題，健保局會不定期抽審病歷，避免醫療資源浪費。沈茂庭說，DRGs支付制度主要依住院病患疾病診斷、手術種類、併發症及合併症、出院狀usb況、性別及年齡歸類分組，目前健保局共歸納二十四類、總計九百六十九項分類疾病。至於癌症、愛滋、血友病、罕見疾病及住院天數大於三十天的病患，由於其花費高，狀況較為特殊，暫不列入DRGs。六類疾病先行 四年後全面實施沈茂庭進一步指出，每一項分類疾病都會訂定包裹支付金額，金額又包括下限支付、定額支付及上限支付三個標準，未達下限支付者，健保局將採實報實銷支付，超過上限者，則超出部分會被打八折，至於在上、下區間內者，則採定額支付。沈茂庭指出，DRGs在國外已行之有年，包括美國、加拿大、澳洲及德國等國已實施。明年一月，健保局將先行實施六類一百八十二項疾病的DRGs，這六類分別為腎及尿道之疾病與病患、影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務、女性生殖系統之疾病與疾患、耳鼻喉及口腔之疾病與疾患、多重外傷及皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患等。該計畫預計分成四階段，到民國一百年，針對二十四類、九百六十九項疾病全面實施。醫學中心憂心∕無差價 治重症如受懲罰〔記者王昶閔∕台北報導〕DRGs制度即將實施，醫界人士憂心若無公平、合理的配套餐飲設備，不但複雜、重症病患將大量湧入醫學中心，也會懲罰投入重症醫療的各級醫院，台大醫院院長林芳郁更直言，若制度缺乏公平與正義，恐怕會出問題。林芳郁說，同一個疾病的輕重有別，給付價格卻相同，有欠公平，收治重症病患的醫院，形同遭受懲罰。他建議仿效美國做法，根據各醫院過去收治病患的輕重程度，訂定不同的給付基準，如此同樣能節省健保支出，重症病患也能獲得妥善醫療。台北榮總副院長李建賢表示，舉例來說，闌尾炎手術有簡單、也有很困難的，就連疝氣也有好幾種類型，所耗費的醫療成本不同，均一給付價格並不合理。宜鼓勵與地區合作李建賢建議，若新制勢在必行，健保局應該要鼓勵醫學中心與區域、地區醫院合作，醫院有需要時，就請醫學中心派人下去支援，人力費用依照兩造合約分攤，也可趁機進行教育訓練，提升整體醫療水準。只要健保局提出此方向，各醫院就會自己談合作，將可減少弊端。醫改團體建議∕應配套 防拒收複雜病患〔記者胡清暉、魏怡嘉∕台北報導〕針對DRGs，醫改團體表示，新法可減少現行「論量計酬」造成的醫療浪費，方向上是正確的，但必須做好配製冰機套措施，避免發生醫院省下該做的治療、拒收病情複雜的病患、人球患者等問題。希望提供流程說明台灣醫療改革基金會辦公室主任蕭敏慧分析，實施DRGs後，可能有醫院為了節省成本因而免去部分該做的治療、檢查、後續照顧，醫改會希望健保局在DRGs上路前，針對各類疾病訂定類似標準治療流程的說明，患者就醫時可索取，並且可以在治療過程中進行對照。民間健保監督聯盟發言人滕西華指出，DRGs對於複雜病患給付較過去低，單純病患則較高，如此一來，很可能導致醫院比較不喜歡收病情複雜的病患，如此一來，複雜病患淪為人球的可能性大增，單純病患可能會被小病大醫。此外，醫改會擔心DRGs會讓社會較弱勢、又最缺乏資源的民眾受到衝擊，因此希望健保局加強監督、稽核。民眾若發生醫療爭議，健保局設有申訴專線，可多多利用。看問題∕財務精打細算 也要考量服務品質記者魏怡嘉∕特稿健保支付制度的改變，表面上是健保局與醫院兩造之間的事，但卻攸關民眾所能享受到的醫療服務品質。健保局此次宣布實施DRGs，目的是藉由對各種疾病種類的定額支付，更有效率的控管醫院住院醫療費用的洗碗機支出，但新制度卻也可能衍生出「人球病患」，及「小病大醫」的問題。健保支付制度的改變，不能只著眼於改善財務，亦應一併考量病患如何能擁有更好的醫療服務品質。現行醫院各科門診或住院，都以「總額」分配健保支付，但由於科總額可挪用的空間大，就算遇到病況複雜的個案，還可以截長補短，即使醫院不歡迎太棘手的病患，還不至於發生病患還未康復，就趕病患出院的情形。 DRGs的實施，等於是健保局更進一步管控醫院住院費用申報，醫院內部住院支出可挪用的空間，從現行的科總額壓縮到單一疾病別，且採定額給付，換言之，未來醫院遇有棘手病患，健保支付可截長補短的空間變小了，在未有合理管理利潤的前提下，醫院技術性的趕病患出院，是可以預見將會發生的事。雖然健保局表示將加強相關監控機制配套，但畢竟只是彌補制度缺失，健保局應在DRGs實施時，就應該考量提高醫療服務品質的規劃，而非只有財務考量，反而忽略重要的病患就醫品質保障。
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